de Cătălina Tăgârță
În organism, limfocitele T citotoxice au rol de control, de supraveghere. Împreună cu celulele Natural Killer (NK), acestea fac parte dintr-o componentă funcțională a sistemului imun, numită imunosupraveghere. Limfocitele T citotoxice naive (nestimulate) circulă prin organism, dar sunt localizate și în organe, mucoase, ganglioni limfatici etc., având rolul de a sesiza orice anormalitate a celulelor umane. În momentul în care recunosc că ceva nu este în regulă, ele se activează, se înmulțesc și, ulterior, atacă celulele modificate ale organismului, prevenind astfel progresia bolilor infecțioase sau tumorale. Doctorul Cornel Ursaciuc (foto) - șeful Centrului de Diagnostic al Institutului Național „Victor Babeș” și medic coordonator pentru hematologie, imunologie și microbiologie - ne-a spus mai multe despre limfocitele T citotoxice și despre testul numit imunofenotipare limfocitară.
Cea mai frecventă metodă e determinarea populațiilor normale de T, B, NK
- Domnule doctor, vă rog să ne vorbiți despre o analiză mai puțin cunoscută de majoritatea pacienților, respectiv imunofenotiparea limfocitară, precum și despre rolul limfocitelor T citotoxice!
- Înainte de toate, vreau să subliniez faptul că ne aflăm în secția de imunologie a Institutului Național „Victor Babeș”, primul institut de cercetare medicală din România, fondat în 1887. În prezent, institutul nostru are trei secții: anatomie-patologică, imunologie și biologie celulară, primele două fiind implicate atât în cercetare, cât și în diagnostic. Noi efectuăm în mod curent imunofenotiparea limfocitară din sângele periferic, însă acest test poate cunoaște foarte multe fațete, în funcție de scopul pentru care îl folosim. Din punct de vedere clinic, cea mai frecventă metodă este determinarea populațiilor de celule normale care alcătuiesc grupul limfocitar: adică limfocitele T, limfocitele B și celulele Natural Killer (NK). Pentru limfocitele T se determină două subgrupe: limfocitele T helper sau ajutătoare - care reprezintă o componentă de conducere a răspunsului imun - și limfocitele T citotoxice, care sunt efectori ai răspunsului imun celular. Limfocitele sunt prezentate în analiză sub formă de număr și procente, noi apreciind ambele valori. Eu încerc să explic buletinele medicale în așa fel încât medicul clinician să poată face legătura cu simptomele și cu bolile conexe ale pacientului, și astfel să găsească mai ușor un tratament.
„Limfocitele T citotoxice atacă celulele modificate din organism”
- În mod normal, rolul acestor limfocite este să atace tumorile și să protejeze organismul de infecții, nu?
- Limfocitele T citotoxice și celulele NK au aceeași țintă: orice fel de celulă modificată din organism, deci fie purtătoare de infecție/microorganism, fie celulă tumorală; dar există deosebiri între acțiunea lor, în așa fel încât să nu se intersecteze. Cum funcționează? Virusurile sau transformarea malignă determină celula să secrete o serie de proteine care aparțin microorganismului sau tumorii. Secvențe mai mici sau mai mari din aceste proteine vor fi expuse pe membrana celulară sub forma unor fragmente pe care noi le numim antigene microbiene (AM) sau tumorale (AT). Expunerea, „prezentarea” lor pe membrană, se face de o moleculă care se numește complex major de histocompatibilitate de clasa 1 (MHC1). În acel moment, limfocitele T citotoxice vor recunoaște complexul următor: secvență AM (sau AT) plus molecula MHC1. Dacă din anumite cauze molecula MHC1 nu apare pe membrană, și antigenul apare singur sau are altă conforma- ție, atunci limfocitul T citotoxic nu mai poate recunoaște complexul, și altcineva atacă celula modificată, respectiv celulele NK.
Natural Killer, rândul doi de gardieni
- Practic, putem spune că celulele Natural Killer reprezintă rândul doi de gardieni...
- Da. Corpul uman e pregătit pentru orice fel de situație... Există mai multe procedee de distrugere a celulelor modificate: citotoxicitatea directă, apoptoza și secreția de substanțe antimicrobiene sau antitumorale (citokine). Dar, ca să se ajungă la această distrugere, e nevoie ca limfocitele care circulă într-o stare „naivă” prin organism să se activeze. Astfel, după recunoașterea antigenului, ele încep să își modifice dimensiunile, să se dividă, și se înmulțesc foarte mult, devenind celule efectorii (care pot distruge celulele modificate din organism). Noi numim acest fenomen expansiune clonală.
- Deci, automat, dacă există creșteri ale valorilor (procentual sau cantitativ), ceva este în neregulă în organism...
- Exact. Creșterile putem bănui că se produc în contextul unei infecții cu germeni care se dezvoltă intracelular (adică virusuri sau alte microorganisme) sau în contextul unei dezvoltări tumorale. Însă, în ceea ce privește contextul tumoral, trebuie să fim mult mai atenți, deoarece acesta se însoțește de o serie întreagă de modificări și de elemente contradictorii, astfel încât clinicianul nu poate lega precis o creștere a acestor celule de existența sigură a unei tumori, ci are nevoie de un grup de investigații conexe.
Medicii recomandă testarea și în caz de boli reumatismale sau autoimune
- În general, pacienții vin pentru imunofenotipare limfocitară la recomandarea unui medic, nu? Ce afecțiuni suspectează clinicienii de obicei?
- Puțini pacienți știu de această analiză. Dar mulți medici au început să le recomande aceste examene în caz de infecții, boli autoimune, reumatismale, leucemii, chiar și în sterilitate. Noi am investigat multe femei cu infertilitate de cauză imunologică. Din pricina unor perturbări ale mecanismelor ce implică recunoașterea produsului de concepție, în condițiile unei sarcini care are anumite conotații, limfocitele T citotoxice și celulele NK primesc semnale activatoare (n.r. - în locul celor inhibitoare, pe care ar trebui să le semnaleze în mod normal), secretă o serie de compuși și distrug produsul de concepție sau încearcă să îl neutralizeze, pentru că așa sunt „învățate” ele, prin programul lor genetic, să distrugă orice fel de țintă care nu aparține organismului. Și în cazul fătului există niște componente: el este jumătate al mamei, jumătate al tatălui, de aici o serie întreagă de probleme... Nu știu cât reprezintă cauzele imunologice din totalul infertilităților, dar sunt suficiente cazuri ca noi să avem un fel de bază de date în ceea ce privește modificările imunologice care se produc. Studiindu-se mecanismele infertilității, s-a ajuns la concluzia că limfocitele de tipul celule NK, probabil că și limfocitele T citotoxice - pentru că investigația pe care noi o efectuăm la institut include toate categoriile de limfocite -, sunt implicate în „atacul” din uter.
„În general, nu este de dorit să se micșoreze numărul”
- Poate fi tratată problema?
- Evident că există o serie de mijloace care pot micșora numărul acestor celule. Dar, în general, nu este de dorit să se scadă numărul, fiindcă ele ajută organismul în situații importante: infecții, dezvoltări de tumori. Așa cum spuneam, dacă nu observă nimic suspect, ele sunt pașnice. În altă ordine de idei, noi efectuăm o investigație imunologică, însă felul în care obstetricienii hotărăsc să depășească această situație folosindu-se de datele pe care le furnizăm - aceasta este o problemă pe care eu o cunosc mai puțin. În orice caz, există o serie întreagă de situații în care femeia este monitorizată o perioadă după concepție sau după fertilizarea in vitro, pentru a se sesiza orice fel de problemă. Noi aici urmărim femei care nu sunt gravide, care au o serie de eșecuri fie ale sarcinii, fie ale programelor de reproducere umană asistată, și în condițiile acestea la multe dintre ele am constatat creșteri ale celulelor NK sau ale grupului limfocitar T, printre care și aceste limfocite T citotoxice.
- Deci, aceste celule NK sau limfocite T citotoxice pot până la urmă să atace și celule sănătoase sau nu?
- Nu. Celulele normale nu sunt distruse.
Se pot ivi probleme la organul-gazdă în care a pătruns virusul
- Există riscul ca activitatea acestor limfocite să afecteze organismul?
- Mă provocați (zâmbește). Mecanismul de distrugere a celulelor parazitate de un agent infecțios (să zicem într-o viroză) e foarte eficient până la un anumit punct. Infecția masivă poate să genereze o distrugere la fel de masivă a celulelor conținătoare de microorganisme, care poate duce la probleme pentru organul-gazdă în care a pătruns virusul. Să luăm, de exemplu, o infecție hepatică. Virusul pătrunde în celulele hepatice, care sunt parazitate, și ele vor fi distruse. Chiar dacă ficatul are o mare putere de regenerare, și după eliminarea/distrugerea virusului el își va reface celulele care au fost distruse pentru ca totul să reintre în normal, din punct de vedere clinic se exprimă imediat simptomele bolii. Reacția citotoxică a sistemului imun nu are simptome, așadar, semnele sunt specifice organului care a fost afectat. Deci ideea este simplă: dacă într-o infecție masivă sunt distruse foarte multe celule infectate (virusate), acest lucru poate afecta organul, se poate ajunge chiar la insuficiență hepatică acută, care însoțește boala, și atunci tratamentul trebuie să susțină ficatul, care poate intra într-o stare de insuficiență acută, periculoasă pentru organism indiferent dacă virusul mai este sau nu în corp. Iată deci că, atunci când infecțiile sunt puternice, iar distrugerile provocate de limfocitele T citotoxice sunt masive, ele pot să aibă unele efecte negative asupra organului. Lucru acesta nu se întâmplă în cazul tumorilor. Cu cât sunt distruse mai multe celule tumorale, cu atât este mai bine pentru organism, dar în cazul infecțiilor există o limită până la care acest mecanism e eficient, după care începe el însuși să distrugă celule și să compromită organul în care apare infecția.
- Deci, situația e cu atât mai gravă dacă infecția se instalează în organe care au capacitate mai mică de regenerare!
- Exact. Eu am dat exemplul infecției virale din hepatită pentru că aceasta este mai frecventă. Dar sunt și virusuri care afectează mai multe organe, și care, așa cum spuneți, pot avea diverse rate de regenerare, și astfel se poate ajunge la o infecție multiplă de organe.
Tendința sistemului de apărare este să respingă transplantul
- Mai există și alte situații în care putem sesiza creșterea acestor celule?
- Da. De pildă, urmărirea limfocitelor T citotoxice se face în monitorizarea transplantului sau a grefelor. În general, există tendința sistemului de apărare să respingă transplantul, cu excepția situației în care acesta se face între gemeni univitelini, care au aceeași structură, același răspuns imun... În rest, indiferent cât de apropiați ar fi doi oameni, sistemul imun încearcă să respingă transplantul prin reacții mai mult sau mai puțin puternice, în funcție de deosebirea dintre persoanele respective. De aceea se fac tipizări înainte de transplant, iar postintervenție pacientul este urmărit prin intermediul testului de imunofenotipare limfocitară. Dacă aceste limfocite vor recunoaște pe celulele organului transplantat secvențe moleculare diferite față de secvențele organismului-gazdă, tendința va fi să le atace.
„Scăderile apar în imunodeficiențe”
- În cazul scăderii valorilor să înțeleg că e vorba despre imunitate deficitară?
- Într-adevăr, în ceea ce privește scăderile, ele apar în imunodeficiențe în care sistemul imun nu produce suficiente limfocite T. Aceasta e o boală genetică, în general e relativ ușor de recunoscut. De altfel, există un panel de infecții pe care bolnavii cu imunodeficiență îl fac și care sunt destul de grave și impun o măsură terapeutică. Sau pot exista scăderi în următoarele situații: în momentul în care microorganismele dintr-o infecție au efecte toxice asupra limfocitelor T citotoxice sau celulelor NK, când tumoarea secretă o serie de produși care sunt toxici pentru aceste celule, când tumoarea secretă molecule care blochează o serie de alte molecule de pe suprafața limfocitului T citotoxic, care îl „orbesc”, îl împiedică să își exercite funcția. Și astfel celula tumorală poate scăpa.
Starea de sănătate depinde de... faza de echilibru
- Și așa se explică practic de ce apar tumorile...
- Exact. Există și un mecanism care se numește scăpare tumorală. În momentul de față se manifestă o preocupare destul de accentuată vizavi de aceste molecule care blochează acțiunea limfocitelor T citotoxice. În dezvoltarea tumorală există un moment în care cele două forțe - sistemul imun și tumoarea - se găsesc într-o situație de „egalitate”. Faza se numește de echilibru. Nu știm cât durează, dar în funcție de tendința pe care o are această dispută se produc fie inhibiția și distrugerea tumorii, fie dezvoltarea acesteia până la aspectele pe care le cunoaștem în timp. De aceea, e foarte important ca în momentul de echilibru/sau chiar înaintea lui, mijloacele de imunosupraveghere și de luptă cu tumoarea să aibă o funcționalitate perfectă, pentru că tumoarea încearcă să scape, și astfel dezvoltă mecanisme subtile.
Dilemă la nivel internaţional
- Domnule doctor, care e problema cu celulele tumorale?
- Există o dilemă la nivel internațional: care e rata de apariție a celulelor tumorale în organism. Unii spun că apar în fiecare zi și că mecanismele de imunosupraveghere le îndepărtează. Alții spun că apar o dată în viață și atunci se produce această dispută, iar dacă organismul pierde se dezvoltă tumoarea. Nu s-a putut demonstra deocamdată dacă cineva are sau nu dreptate. Ceea ce putem afirma e că sistemul imun se implică în supravegherea apariției unor celule tumorale la diverse niveluri.
Proporţie mai mare de „ucigaşi“ în organul afectat
- Apropo de testare, aceasta știu că se face de obicei din sângele periferic, dar e adevărat că proporția celulelor poate fi mai mare în organul afectat?
- Da. În organele care sunt țintă pentru infecții/tumori se produce o aglomerare a limfocitelor T citotoxice și celulelor NK. Și atunci, nu întotdeauna sângele este cel mai fidel criteriu de apreciere, dar testul oferă totuși un indiciu vizavi de problemele pe care le are organismul, fie ca gazdă de infecție, fie ca gazdă de tumoare.
Investigaţia, utilă în cazul HIV
- Tratamentele pentru întărirea imunității ajută?
- Există numeroase substanțe care au tendința să crească eficiența sistemului imun. Și asta se vede în special la copii, la care sistemul imun este „imatur” până la vârsta de 10-12 ani, în sensul că nu a ajuns încă la o complexitate și forță pe care le are cel al adultului. Și atunci, prin investigații, ne dăm seama imediat de situație. Aceasta e imunofenotiparea obișnuită, care se practică în imunodeficiențe, în infecții cu germeni intracelulari, într-o serie de intervenții cum ar fi transplantul sau reacția grefă contra gazdă. Una dintre imunodeficiențele cel mai investigate din punct de vedere al imunofenotipării (care nu are cauze genetice) este infecția cu virusul HIV, adică SIDA. În funcție de rezultat se stabilește care e momentul de evoluție al bolii și când se instituie tratamentul. Exceptând și situațiile în care celulele sunt active și pot să fie crescute, cum spuneam că e cazul infertilității, al unei serii de boli reumatismale sau autoimune și în care se practică o imunofenotipare de tip „clasic”, în care se determină limfocitele T, B, NK, există și investigații complexe, specifice pentru leucemii, limfoame, pentru alte tipuri de afecțiuni ce implică celule care se dezvoltă paranormal, dar acestea evident că pot face subiectul unei alte discuții.