de Valeria Roman şi Florica Pintea

Artroscopia sau chirurgia de catifea, așa cum a fost denumită această tehnică minim invazivă, a ajuns să fie intervenția preferată de medicii ortopezi din întreaga lume, dar și de pacienți, care se recuperează mult mai rapid și se pot întoarce la activitățile lor obișnuite. Leziuni ale cartilajului, cum ar fi rupturile meniscale la nivelul genunchiului, apărute frecvent la tinerii activi şi la sportivi, și rupturile ligamentare, întâlnite la fotbalişti sau la cei care fac sporturi de pivotare (handbalişti, baschetbalişti sau schiori), se tratează prin atroscopie, cu rezultate spectaculoase. Despre această tehnică aplicată de chirurgi pentru cele două probleme medicale cel mai des întâlnite am stat de vorbă cu doctor Vlad Predescu, medic primar ortopedie şi traumatologie, de la Spitalul Ponderas din București.

„Se face cu tendon prelevat de la pacient”

- În ce constă intervenția pentru cei care suferă o ruptură de ligament?

- Intervențiile chirurgicale de reconstrucție a ligamentelor se numesc ligamentoplastii. Ele se fac artroscopic, adică prin introducerea unei camere de luat vederi în genunchi și corectarea imaginilor care sunt trimise la un monitor. Pe o altă incizie se introduc diverse instrumente cu care facem această operație. Prin apariția artroscopiei în practica curentă, chirurgia a făcut foarte mari progrese, astfel încât la ora actuală suntem capabili să facem niște intervenții ample prin niște tăieturi extrem de mici, care ne permit o recuperare funcțională mult mai rapidă și o lezare mult mai mică a articulației. Reconstrucția ligamentului se face prin recoltarea unui tendon de la pacient care se împletește, se creează un șnur, am zice noi, și apoi, sub control artroscopic, se fac două tunele osoase, unul în tibie și celălalt în femur, se introduce acest ligament prelevat de la pacient și se fixează cu niște șuruburi care se resorb. După operație, pacientul este trimis la recuperare, începe să mobilizeze articulația, are o perioadă în care merge ajutat de cârje, după care îl introducem progresiv la o serie de activități sportive, urmând ca să-și reia efectiv sportul de contact undeva între şase şi nouă luni, în funcție de ce tip de activitate sportivă practică.

„Înainte se opta pentru scoaterea meniscului, acum încercăm să îl salvăm”

- Ce se întâmplă în cazul unei leziuni de menisc?

- Și în cazul meniscului medicina a evoluat. Toată lumea a auzit de menisc și de ruperea lui. Nu există sportiv care să nu fi avut o leziune la nivelul meniscului pe care noi să nu o reparăm. Până în urmă cu cinci ani, se considera că orice leziune de menisc poate fi scoasă, pentru ca pacientul să se recupereze repede. La ora actuală, ultimele cursuri pe care noi le-am ținut în acest domeniu s-au centrat pe salvarea meniscului. Toată lumea medicală din Comunitatea Europeană de Ortopedie insistă pe salvarea și pe păstrarea meniscului, fiindcă este o structură nobilă, extrem de prețioasă pentru genunchi. Previne apariția artrozei și protejează cartilajul articular împotriva degradării. Cu alte cuvinte, chiar dacă meniscul este rupt, noi trebuie să facem orice este posibil pentru a-l salva. În felul acesta se recurge la suturile meniscale, tendința fiind ca rupturile de menisc să fie cusute în ideea de a da o viață lungă genunchilor noștri. Altfel spus, reconstrucția ligamentelor și suturarea meniscului protejează genunchii pe termen lung!

„Scad durerile postoperatorii”

- Care e importanța artroscopiei?

- Chirurgia artroscopică a fost denumită și chirurgia de catifea, pentru că noi abia atingem articulația, și cu toate aceste instrumente introduse reușim să facem intervenții complexe. Prin chirurgia artroscopică scad durerile postoperatorii, suntem mult mai preciși în efectuarea intervențiilor chirurgicale pentru că vedem fiecare colț al articulației.

- Se folosește un anumit tip de grefă?

- Sunt mai multe zone din care se recoltează tendon. Există reconstrucția cu tendon rotulian, adică se ia o treime din tendonul acesta, vorbim aici despre reconstrucția clasică, recoltarea fiind de pe fața anterioară a genunchiului, există și o operație cu tendoane moi, semitendinos și gracilis, care se recoltează de pe spatele coapsei și, mai nou, au apărut reconstrucțiile cu tendon cvadripicipital, tot de pe fața genunchiului. Avem la dispoziție practic trei grefe. Niciuna nu este perfectă. Fiecare are avantaje și dezavantaje. Personal, nu pot spune că folosesc un anumit tip de grefă. Operația de ligamentoplastie ar trebui să o personalizăm pentru pacienții noștri, pentru că fiecare are nevoi diferite și, prin urmare, locul de unde recoltăm grefa poate să lase anumite consecințe funcționale aspura pacientului. Noi trebuie să știm ce își dorește pacientul și ce nevoi are cu acel genunchi și să adaptăm locul de unde prelevăm această grefă.

„Nu se mai pune piciorul în ghips ca pe vremuri”

- Ce restricții are pacientul după operație?

- Mari restricții după operația de ligamentoplastie nu mai sunt, dar există o perioadă foare importană, în primele luni, în care pacientul trebuie să aibă grijă, pentru că grefa este extrem de sensibilă și trebuie să se integreze. Am putea face analogia cu plantarea unei flori în pământ, avem nevoie de o perioadă de câteva săptămâni ca ea să prindă rădăcini. Cam același lucru este și cu transplantul acesta de tendon, cu grefa de tendon, care este fixată în genunchi printr-un sistem de șuruburi și scoabe, dar ele nu fac altceva decât să o țină până în momentul în care ea este integrată, adică organismul o acceptă. Se creează aceste legături normale între grefon și țesutul osos pentru a asigura stabilitate pe termen lung. Nu se mai pune piciorul în ghips ca pe vremuri. Pacientul este încurajat să se dea jos din pat și să calce pe piciorul operat cu sprijin parțial, cu jumătate din greutatea corpului sau cu toată greutatea corpului, acest lucru depinzând de calitatea ligamentului pe care pacientul o are, dar și a țesutului osos. De a doua sau a treia zi merge.

Recuperarea poate dura nouă luni

- Când poate reveni la viața normală?

- Într-un fel sunt nevoile unui pacient care practică un sport, și în alt fel cele ale unui om obișnuit. Procesul de integrare a grefei este un proces biologic. Biologia, și a mea, și a sportivului amator, și de performanță, este aceeași. Cu toții avem nevoie de şase luni ca această grefă să prindă, să fie puternică, de aceea eu nu le spun pacienților mei că prin această tehnică minunată se și pot întoarce foarte rapid la sport. Pentru fotbal, handbal trebuie permisă revenirea undeva la nouă luni, pentru că, dacă în acest timp intervin accidente și grefa nu este suficient de puternică, pentu a prelua aceste șocuri din teren, ea se va rupe și o luăm de la capăt. Un caz cunoscut, că tot a fost Olimpiada de Iarnă, este cel al lui Lindsey Vonn (n.r. - schioare americană), care a avut o operație de ligamentoplastie. La şase luni ea era deja pe pârtie. A căzut, și-a rupt din nou ligamentul, a pierdut Olimpiada de la Soci și din nou a fost operată. A doua oară stând aproape un an întreg pe margine și iată acum merge din nou, dar cu prețul unor sacrificii mari.

„Pacientul este încurajat să se dea jos din pat și să calce pe piciorul operat cu sprijin parțial, cu jumătate din greutatea corpului sau cu toată greutatea corpului, acest lucru depinzând de calitatea ligamentului pe care pacientul o are, dar și a țesutului osos. De a doua sau a treia zi merge“

Rupturile de ligamente la copii se cos

- Cât la sută dintre pacienții pasionați de sport sunt copii?

- Există și copii, pentru că și ei sunt neastâmpărați și nu scapă de rupturile ligamentare. Pe de o parte, copiii au avantajul că se vindecă mai repede. Și mai au un avantaj, pentru că beneficiază de o elasticitate mai ridicată ca a adultului, ligamentele se rup mai ușor și leziunile de menisc apar mult mai greu, și atunci ei nu sunt supuși unor leziuni atât de grave ligamentare sau meniscale. Dar, pe de altă parte, dacă aceste leziuni scapă nediagnosticate, copilul se va dezvolta cu un genunchi instabil, cu un genunchi care nu funcționează și care va avea tot soiul de consecințe funcționale dramatice, pentru că aceste leziuni duc la leziuni ale cartilajului, și în final la artroză. Imaginați-vă cum ar fi un pacient de 25 de ani să prezinte niște genunchi ca ai unei persoane de 60 de ani.

- Cum se tratează pacienții mai mici? Primesc îngrijiri adaptate vârstei sau este vorba despre un tratament clasic?

- Dacă avem de-a face cu o ruptură de ligament depistată la timp ea, poate fi suturată și nu reconstruită ca în cazul pacienților adulți. Copiii au un potențial mai mare de vindecare, și atunci aceste ligamente pot să fie suturate, iar funcția recuperată mult mai repede. Rezultatul pe termen lung este mai bun decât în cazul unui adult.

„Chirurgia artroscopică a fost denumită și chirurgia de catifea, pentru că noi abia atingem articulația, și cu toate aceste instrumente introduse reușim să facem intervenții complexe“

„Încercăm să întârziem dezvoltarea artrozei“

- Ce procent dintre pacienţii care suferă fracturi sau leziuni estimaţi că ajunge să dezvolte artroză posttraumatică, şi din ce cauză se întâmplă acest lucru?

- Procentul depinde foarte mult de când sunt depistate leziunile și cum sunt tratate. În condițiile în care pacientul știe ce are și și-a făcut toată perioada de recuperare, aceste leziuni de tip artrozic apar foarte rar sau cu totul excepțional. Dacă, dimpotrivă, pacientul își neglijează simptomatologia, umblă o perioadă extrem de lungă folosind un genunchi care este instabil, care are tendința de a scăpa pentru că un anumit ligament nu funcționează cum trebuie, sau umblă cu un genunchi care are o ruptură de menisc, după circa cinci-zece ani s-a observat că apare artroza și încep declinul și moartea genunchiului. Cu alte cuvinte, organismul este indulgent cu noi, deoarece, chiar dacă nu-l diagnosticăm la timp, totuși avem o perioadă de grație în care am putea să îmbunătățim calitatea funcției și a vieții noastre.

- Există metode de tratament pentru artroza deja instalată?

- În momentul în care apare artroza, ca urmare a ignorării semnalelor, și aici medicina a avansat un pic tehnicile. La ora actuală putem face mai mult pentru pacienții noștri. Și anume, în cazul anumitor leziuni cartilaginoase, pe care în urmă cu zece ani le consideram inoperabile, ele se pot opera. Vorbim despre chirurgia regenerativă a cartilajului articular și cu ajutorul celulelor stem, datorită unor membrane artificiale care au capacitatea de a capta aceste celule stem și de a le forța să înceapă să sintetizeze cartilaj articular, putem în anumite cazuri să refacem leziunile cartilaginoase și să întârziem dezvoltarea artrozei. Tot acest pachet de refacere a cartilajului articular, de reconstrucție a ligamentului, de sutură a meniscului poartă denumirea de medicină regenerativă a genunchiului, al cărei scop este de a păstra cât mai mult funcția genunchiului, fără a folosi și a introduce implanturi ortopedice. De fapt, lupta este să oprim avansarea artrozei sau să o întârziem, astfel încât pacienții noaștri să nu ajungă să fie supuși unei intervenții chirurgicale radicale de protezare a articulației genunchiului, și aceste operații să fie amânate după vârsta de 60-70 de ani.