de Ştefania Băcanu şi Adrian Barna

Glandele parotide produc saliva care lubrifiază şi protejează mucoasa orală, dar şi structurile dento-parodontale. Există afecţiuni care pot apărea la nivelul glandelor parotide care, netratate, duc la infecţii sau chiar tumori. Cum apar, ce simptomatologie există şi cum se pot trata ne-a explicat Bogdan Bănică, medic primar chirurgie oro-maxilo-facială de la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti.

Sunt localizate preauricular

- Ce sunt glandele salivare şi de câte feluri sunt?

- Glandele salivare sunt structuri anatomice complexe divizate în două grupe principale. Glande salivare majore sunt glandele parotide, submandibulare şi sublinguale (glande exocrine pereche responsabile pentru secreţia cantităţii principale de salivare din cavitatea orală). Glandele salivare minore sunt numeroase, de ordinul sutelor, milimetrice, localizate la nivelul mucoasei orale şi a tractului aerodigesiv superior.

- Să vorbim puţin despre glandele parotide.

- Glandele parotide sunt cele mai mari dintre glandele salivare. Sunt localizate preauricular (în faţa urechii, profund, sub tegument). Secreţia salivară pe care o produc se excretă în cavitatea orală prin intermediul unui duct care se deschide în dreptul celui de-al doilea molar superior, orificiul ductului Stenon. Din punct de vedere chirurgical, elementele anatomice ce trebuie respectate intraoperator sunt nervul facial, care este esenţial pentru mimica facială, şi artera carotidă externă cu ramurile terminale.

„Afecţiunile sunt de tip infecţios şi de tip tumoral”

- Care este rolul lor?

- Rolul glandelor parotide este cel de producere a salivei de tip seros. Aceasta are scopul de lubrefiere şi de protecţie a mucoasei orale şi a structurilor dento-parodontale. În plus, saliva are rol în digestie prin conţinutul unor anume tipuri de enzime care iniţiază procesarea alimentelor ce conţin amidon şi are rol antibacterian prin conţinutul de imunoglobuline A.

- Când şi de ce apar afecţiuni ale glandelor parotide?

- Afecţiunile glandelor parotide pot fi grupate în două mari categorii: de tip infecţios, de regulă prin mecanism obstructiv (calculi), şi de tip tumoral. Litiaza salivară se manifestă prin mărirea de volum însoţită de durerea unei glande parotide, de regulă exacerbată în timpul meselor. Este determinată de prezenţa unui calcul inclavat la nivelul ductului de secreţie al glandei parotide. Formarea de calculi este influenţată de prezenţa ionilor de calciu şi a altor minerale care precipită şi încetinesc fluxul salivar. Din fericire, litiaza parotidiană are o frecvenţă redusă, sub 20% din totalul litiazelor de glande salivare mari.

- Ce investigaţii sunt necesare?

- Investigaţiile necesare pentru depistarea unui eventual calcul localizat la nivelul glandei parotide includ ecografia de părţi moi: RMN, CT sau Sialendoscopie. Tratamentul depinde de dimensiunea calculilor şi poate merge de la tehnici miniminvazive, cum ar fi extirparea calculilor prin abord endoscopic pentru calculii de mici dimensiuni, între 2 şi 3 mm, tehnici de litotriţie extracorporală sau intracanaliculară pentru calculii între 5 şi 8 mm, care se pot efectua în centre specializate, şi extirparea calculilor prin transiluminare ghidată endoscopic pentru calculii de mari dimensiuni, peste 1 cm.

„Cele benigne apar, cel mai frecvent, unilateral”

- Ce se întâmplă în cazul unei tumori?

- Tumorile benigne parotidiene sunt relativ rare, având o incidenţă de aproximativ un caz la 100.000 pe an şi reprezintă aproximativ 80% din totalul tumorilor parotidiene. Restul de 20% prezintă caracter malign. Semnele clinice de benignitate ale unei tumori parotidiene sunt: tumora are o creştere lentă progresivă, în timp (se poate extinde pe parcursul mai multor ani), lipsa semnelor subiective (durere, modificarea aspectului tegumentelor acoperitoare, creştere rapid progresivă), mobilitate păstrată faţă de planurile profunde şi tegument, suprafaţa netedă, delimitare clară faţă de restul structurilor învecinate.

- De câte feluri sunt tumorile benigne parotidiene?

- Cel mai frecvent tip de tumoră benignă parotidiană se numeşte adenom pleomorf, sau tumoră mixtă benignă. Apare cel mai frecvent unilateral şi prezintă o creştere lentă implacabilă în timp. Prin neglijare, poate să ajungă la dimensiuni impresionante, până la prima prezentare a pacientului. Are reputaţia unui potenţial recidivant mare, în condiţiile unei extirpări incomplete şi se poate maligniza în cazul unor evoluţii îndelungate fără tratament. Nu există un factor caracteristic incriminat în apariţia acestui tip de tumori. Al doilea tip cel mai frecvent de tumoră benignă se numeşte tumora Whartin şi este sub forma unor noduli unici sau multipli, ce pot să apară uni sau bilateral şi se întâlneşte mai frecvent la pacienţii fumători după a 5-a decadă de viaţă. Riscul de recidivă şi de malignizare este minim. În afară de diagnosticul clinic, investigaţiile suplimentare includ RMN, CT sau ecografie de părţi moi.

„Semne clinice: duritate, creştere rapid progresivă a glandei parotide, durere localizată, modificarea tegumentului acoperitor”

- Cum se tratează tumorile parotidiene?

- Tratamentul este întotdeauna chirurgical şi presupune un abord minim invaziv prin tehnica de disecţie extracapsulară a tumorii (ECD - extracapsular dissection), care are ca avantaj principal faţă de tehnica clasică de extirpare a unui lob parotidian (parotidectomie) un mai bun control al integrităţii nervului facial cu limitarea riscului de paralizie facială postoperator.

- Ce se întâmplă în cazul tumorilor maligne?

- Incidenţa tumorilor maligne ale glandei parotide este, din fericire, rară. Statistica de specialitate indică o frecvenţă de aproximativ 1 la 100.000 în populaţie. Nu există un factor etiologic clar implicat în apariţia acestui tip de tumori. Semne clinice caracteristice ale tumorilor maligne parotidiene sunt: duritate, creştere rapid progresivă a glandei parotide, durere localizată, modificarea tegumentului acoperitor prin infiltrarea acestuia şi accentuarea desenului vascular tegumentar. În forme avansate, poate apărea paralizia facială parţială sau totală prin invazia nervului facial şi relativ rar, adenopatie metatastică limfoganglionară.

„Apare imposibilitatea închiderii ochiului“

- Ce fel de tratament se aplică în astfel de cazuri?

- Tratamentul acestora este, de regulă, chirurgical, asociat cu radioterapie cu intensitate modulată. Formele maligne avansate beneficiază de radio-chimioterapie concomitentă. Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne parotidiene este radical şi presupune extirpa- rea parţială sau în totalitate a glandei parotide afectate, cu sau fără sacrificarea nervului facial dacă acesta este invadat tumoral. În anumite situaţii, concomitent cu extirparea glandei parotide, se practică şi extirparea ganglionilor laterocervicali de pe aceeaşi parte cu tumora (evidarea ganglionară laterocervicală). Pronosticul vital al tumorilor maligne parotidiene este, în general, bun comparativ cu cel al altor carcinoame din sfera oro-maxilo-facială, cum ar fi, de exemplu, carcinomul de limbă sau planseu oral, dar depinde în mare măsură şi de tipul anatomopatologic al leziunii.

- Există şi riscuri postoperatorii?

- Paralizia facială postablativă după rezecţia tumorilor maligne cu sacrificarea nervului facial are un impact psihologic major asupra pacientului şi asupra calităţii vieţii ulterioare a acestuia, prin paralizia motorie a hemifeţei afectate. Pe lângă afectarea expresiei faciale, apare imposibilitatea închiderii ochiului şi a controlului continenţei cavităţii orale. Din fericire, tehnicile de reanimare facială după lezarea nervului facial au avansat, în prezent existând multiple opţiuni reconstructive microchirurgicale.