de Cătălina Tăgârţă
Endometrioza este o boală despre care multe femei ştiu că se manifestă prin menstre deosebit de dureroase, însă prea puţine sunt conştiente de faptul că, dacă nu este depistată şi tratată la timp, ea poate deveni o cauză a infertilităţii. Doctor Daniel Tutunaru (foto), medic primar obstetrică ginecologie la clinica „Genesys Fertility Center”, a avut amabilitatea să ne acorde câteva momente pentru a aduce mai multe clarificări asupra acestui subiect.
Cauză a infertilității
- Domnule doctor, ştiu că endometrioza este o boală foarte dureroasă, care duce la infertilitate, însă, din păcate, este depistată destul de greu. Ce ne puteţi spune despre acest subiect?
- Endometrioza este de departe o campioană absolută a epitetelor: misterioasă, gravă, inexplicabilă, necruţătoare, enigmatică... dar eu aş sublinia în mod special faptul că această afecţiune este caracterizată în primul rând de triada progresivă, recurentă şi extrem de destructivă. Într-adevăr, cea mai cunoscută trăsătură a ei este durerea din timpul menstrei, însă consecinţele existenţei ei se extind destul de serios în domenii precum cel al infertilităţii, calităţii vieţii, integrării sociale sau cel al stabilităţii cuplului. Din păcate, potenţialul ei nefast asupra fertilităţii femeii este foarte puţin conştientizat nu doar de paciente, dar chiar de o bună parte a medicilor ginecologi, şi nu numai. Mecanismul apariţiei infertilităţii în endometrioză a fost şi rămâne extrem de controversat, însă în principiu trebuie subliniat faptul că nu poate fi trasă la răspundere doar o singură cauză. Există o multitudine de factori a căror pondere, moment de acţiune şi gravitate sunt dificil de cuantificat. Printre ei se enumără aberaţiile imunologice, afectarea calităţii ovocitelor, disfuncţiile de transport ale gameţilor, structura alterată a endometrului şi, nu în ultimul rând, distorsiunile arhitecturale ale organelor genitale, care reprezintă etapa finală a endometriozei netratate.
„Este progresivă și recurentă”
- E adevărat că boala poate fi diagnosticată doar laparoscopic? La ecografia intravaginală nu se vede nimic?
- E impropriu spus că poate fi diagnosticată numai laparoscopic. Fiind o boală care are drept fundament existenţa leziunii endometriozice, ea în mod evident poate fi diagnosticată numai prin vizualizarea nemijlocită a acestei leziuni. Bineînţeles că poate fi diagnosticată accidental în cursul operaţiilor deschise, clasice, dar este de notorietate și faptul că poate fi suspicionată în proporţie extrem de mare în cazul descoperirii la ecografie a prezenţei unui chist care are anumite caracteristici... Însă în cea mai mare parte a cazurilor ea este diagnosticată laparoscopic. Şi asta din mai multe motive: laparoscopia este o intervenţie minim invazivă - one day surgery -, în care pacienta este externată după câteva ore de la intervenţie; este o operaţie care foloseşte instrumente optice care permit mărirea detaliilor de până la zece ori; este o procedură nu numai diagnostică, dar şi curativă; şi, nu în ultimă instanţă, este o manieră prin care chirurgul poate explora zone inaccesibile chirurgiei clasice.
- Deşi operată, ea tot apare la un interval de timp...
- Da. Din păcate, precum am menţionat deja, endometrioza e o boală progresivă şi recurentă. De aceea strategia terapeutică trebuie să se bazeze în primul rând pe înţelegerea apariţiei şi evoluţiei bolii, astfel încât tratamentul să fie curativ şi de lungă durată - ideal ar fi s-o putem trata complet, până la vindecare.
Menstra retrogradă, „precursoarea” bolii
- Ne puteţi explica, pe înţelesul tuturor, ce se întâmplă în organism? Cum se formează endometrioza?
- Evenimentul princeps în endometrioză este menstruaţia retrogradă. Adică o bună parte din sângele şi resturile endometrului care ar trebui să se elimine prin col în exterior, sub forma menstrei, refulează prin trompe în cavitatea abdominală. Circa 70% dintre femeile aflate la vârsta reproducerii prezintă acest fenomen, însă nu toate fac endometrioză. Care este motivul? În mod normal toate aceste resturi tisulare şi sângele aferent sunt distruse de o populaţie celulară numită macrofage „gunoier” - care fac parte dintr-un sistem imunitar complex, specific fiecărei femei. La o bună parte dintre aceste femei există o aberaţie imunitară care face ca aceste celule să nu-şi execute rolul de îndepărtare a resturilor refluate prin trompe.
- Și ce se întâmplă în acest caz?
- Celulele endometriale ajunse în cavitatea peritoneală declanşează o cascadă de evenimente care să le permită supravieţuirea şi, în final, reuşesc să atragă vase de sânge de neoformație care să le hrănească, astfel încât devin „stat în stat”. Celulele endometriozice sunt rude cu cele endometriale (din uter), aşa că răspund la aceiaşi stimuli hormonali, în consecinţă şi ele vor „sângera” la următoarele cicluri menstruale - de unde şi durerile ce însoţesc menstrele. Însă, spre deosebire de endometru, care are capacitatea de a se vindeca fără urme, la acest nivel se formează ţesut cicatricial după fiecare vindecare postmenstruală, care în timp produce modificări anatomice majore, cu consecinţe nefaste atât asupra calităţii vieţii (dureri la contact sexual sau chiar permanente), cât şi asupra capacităţii de reproducere. Dacă în primele faze ale endometriozei şansele de a rămâne gravidă nu sunt decât cu 35% mai mici, din momentul când apar distorsiunile structurale şansele tind spre zero. Nu pentru că există endometrioză, ci pentru că ea a modificat atât de mult anatomia pelvină, încât nu se mai poate produce fecundarea pe cale naturală. De aceea trebuie tratată cât se poate de devreme şi de corect.
„Sunt cazuri când apare extrem de timpuriu”
- Dar la ce vârstă se poate instala endometrioza?
- Oricând. Totul depinde de predispoziţia organismului şi de agresivitatea bolii. Sunt cazuri când apare extrem de timpuriu, premisele apariţiei acesteia existând chiar de la 14 ani, odată cu declanşarea primei menstruaţii, astfel încât la 20 de ani modificările anatomice pot fi deja atât de grave, încât să existe implicarea tuturor organelor pelvine. Există însă şi cazuri în care este depistată în mod întâmplător, la peste 40 de ani, în forme foarte uşoare.
- Şi ce e de făcut cu fetiţa de
14 ani, de exemplu? Se operează de la o vârstă atât de fragedă?
- Evident că nu. Însă, dacă durerile menstruale sunt extrem de puternice încă de la primele menstre, se poate lua în calcul faptul că riscul de a dezvolta endometrioză este foarte mare. Posibilitatea terapeutică alopată în acest stadiu este descurajant de limitată, însă apelarea la unele domenii din medicina alternativă - homeopatie, acupunctură sau altele -poate fi nu numai foarte înţeleaptă din partea părinţilor, dar şi benefică pentru fetiţa în cauză.
Acupunctură și fitoterapie, în scop preventiv
- Ce măsuri se pot lua în scop preventiv?
- Practic niciuna. Fiind vorba despre o aberaţie imunologică, înseamnă că iniţial problema e de natură funcţională (şi nu anatomică). În limbaj IT am putea spune că avem un „hard” încă bun, dar care funcţionează cu un „soft” virusat. Perpetuarea acestei stări conduce în final la avarierea hardului, deci în mod evident soluţia este „devirusarea softului” în timp util. Acest lucru poate fi realizat cu ajutorul unui tratament homeopatic competent, cu ajutorul acupuncturii sau prin fitoterapie - există nişte ceaiuri speciale care sunt deosebit de eficiente în distrugerea leziunilor endometriozice.
- Boala poate afecta doar aparatul reproducător sau şi alte organe?
- Endometrioza are, păstrând proporţiile, aceleaşi caracteristici ca şi neoplazia: invazie şi metastază. Din fericire, nu te omoară, dar, cum zice românul, nici nu te lasă să trăieşti. Prin invazie poate afecta toate organele din cavitatea abdominală (rect, vezică, intestine, apendice, ureter etc.), iar prin metastazare poate ajunge şi la nivel pulmonar - declanşând hemoptizie la menstră (n.r. - eliminarea de sânge prin tuse) sau chiar la nivelul sistemului nervos central, cu crize de epilepsie în timpul ciclului.
Pentru intervenție, uneori e nevoie de echipe multidisciplinare
- Şi în aceste cazuri se pune diagnosticul laparoscopic, apoi se trece din nou la operaţia clasică?
- Nu. Se poate rezolva totul laparoscopic (vorbim despre leziunile intraabdominale). Bineînţeles, în funcţie de gravitatea afecţiunii, uneori e nevoie de echipe multidisciplinare, alcătuite din medici de diferite specialităţi (chirurgi, urologi), care să aibă nu numai competența, dar şi dorinţa de a rezolva cazul pe cale laparoscopică.
- Deci se poate interveni laparoscopic chiar şi atunci când sunt afectate zone mai mari?
- Da, chiar și când sunt zone extinse. Eu practic întotdeauna desfacerea aderențelor dintre organe cu restabilirea anatomiei corecte, urmată de electrocoagularea sau de extirparea tuturor leziunilor de endometrioză găsite, inclusiv cele ce interesează vezica urinară sau cele superficiale de la nivelul tractului digestiv. Însă, dacă descopăr, de exemplu, o leziune penetrantă pe rect, nu îmi depăşesc competenţa şi, după ce îmi duc la bun sfârşit intervenţia în limitele specialităţii mele, trimit ulterior pacienta la un chirurg pentru a rezolva complet problema.
„Deprivarea de estrogen face leziunile să se atrofieze”
- Ce urmează după operaţie? Cum prevenim reapariţia endometriozei?
- Tratamentul corect al endometriozei se face în trei etape: prima este cea chirurgicală, care vizează eliminarea tuturor leziunilor vizibile. Este evident că în zona respectivă există riscul să fie ori leziuni pe care nu le-am descoperit, ori leziuni prea mici ca să fie vizibile (şi care ulterior se vor dezvolta şi vor deveni macroscopice peste un număr de luni sau ani). Aceste ţesuturi sunt dependente de estrogen, deci etapa a doua a tratamentului este inducerea menopauzei pe o perioadă limitată de timp. Deprivarea de estrogen face ca leziunile să se atrofieze. Odată ce boala este eradicată complet, mai rămâne de rezolvat problema predispoziţiei, adică apelarea la o formă de terapie alternativă.
„Laparoscopia este o minune a medicinei moderne“
- Vorbiţi-ne, vă rog, despre operațiile laparoscopice. Ştiu că externarea se face în aceeaşi zi. Dar care sunt avantajele şi dezavantajele?
- Laparoscopia este o minune a medicinei moderne. Este minimum invazivă, cu ajutorul ei se poate face practic orice tip de operaţie doar cu „costul” a trei sau patru găurele puțin vizibile pe piele şi permite o refacere în timp-record. Dezvoltarea ei a permis revoluţionarea tehnicilor chirurgicale, ajungându-se la performanţa ca unele afecţiuni să fie tratabile şi tratate în proporţie de 100% laparoscopic. Până şi afecţiuni tabu, precum cancerul de col uterin, nu numai că au putut fi operate în condiţii perfecte pe cale laparoscopică, dar au beneficiat şi de implementarea unor tehnici chirurgicale ultrasofisticate. Din punctul meu de vedere, orice caz de infertilitate trebuie abordat laparoscopic dacă în maximum trei luni de la pornirea investigaţiilor pentru infertilitate nu se obţine o sarcină. Toate intervenţiile mele laparoscopice se supun principiului „see and treat”, adică orice problemă ginecologică găsită în cursul laparoscopiei este rezolvată, indiferent că este vorba despre chisturi ovariene, fibroame sau blocuri aderenţiale. Laparoscopic se pot scoate inclusiv fibroame de 15-20 de centimetri, chisturi ovariene de peste 10 centimetri, se poate face histerectomie şi se pot rezolva prolapsuri genitale. Toate operaţiile sunt filmate, iar o copie este înmânată la sfârşitul zilei pacientei, pe un DVD.
„Dacă aveţi dureri la ciclu, apelaţi la un specialist!“
- În afară de cele amintite, mai sunt şi alte consecinţe ale acestei afecţiuni?
- Endometrioza nu e o boală care invalidează femeia doar din punct de vedere fizic. Consecinţele ei se pot extinde în domenii din cele mai diverse, dintre care pot să amintesc pe cel emoţional şi pe cel social. O femeie care suferă de endometrioză poate ajunge în situaţii disperate, cauzate de lipsa vieţii sexuale din vina durerii la contact (care, la rândul ei, poate conduce la înstrăinare în cuplu sau la divorţ), de infertilitate (ce poate conduce la depresie majoră), de alienare socială din cauza izolării provocate de durerile permanente etc. Toate acestea pot fi evitate dacă endometrioza este diagnosticată la timp şi tratată corect şi complet.
- Care este mesajul dumneavoastră pentru cititoarele revistei Taifasuri?
- Toate cazurile de endometrioză trebuie tratate corect. Dacă aveţi dureri la ciclu sau la contact, nu ezitaţi să apelaţi la un specialist în endometrioză. Dacă nu reuşiţi să aveţi copii şi sunteţi îndrumate spre fertilizare in vitro trebuie mai întâi să fiţi investigată, pentru a exclude prezența endometriozei. Endometrioza scade şansele de a rămâne gravidă cu 35%. Nu puţine au fost cazurile de femei cu nenumărate eşecuri la FIV, care, după ce au făcut laparoscopie şi au fost tratate de endometrioză, au reuşit într-un final să rămână gravide chiar pe cale naturală.